據(jù)國家醫(yī)保局消息，歷經(jīng)兩年多時間，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已基本建成。目前，醫(yī)保信息平臺已在31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線，有效覆蓋約40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)、約40萬家定點零售藥店，為13.6億參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。

據(jù)介紹，醫(yī)保信息平臺涵蓋支付方式、跨省份異地就醫(yī)、公共服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個子系統(tǒng)，目前已陸續(xù)落地應(yīng)用，可滿足幾百個統(tǒng)籌區(qū)多樣化的業(yè)務(wù)需求。新平臺已經(jīng)在異地就醫(yī)結(jié)算、支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購、醫(yī)藥價格監(jiān)測等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，支撐醫(yī)?？鐓^(qū)域、跨層級、跨業(yè)務(wù)、跨部門、跨系統(tǒng)的信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和服務(wù)融通，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一網(wǎng)通辦”“一窗辦結(jié)”。

目前，各省市也在緊鑼密鼓地布局醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。近日，山東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于盡快完成省直定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保智能監(jiān)控對接工作的通知》，寧夏醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)也在今年3月正式上線運行。

在這一過程中，中醫(yī)藥領(lǐng)域也將獲得更多的規(guī)范和保障，處方用藥等流程化內(nèi)容將通過統(tǒng)一渠道接受醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)字化監(jiān)管。在《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出，要提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心主任陳家應(yīng)教授在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出，醫(yī)保智能監(jiān)控實際上就是利用現(xiàn)在的大數(shù)據(jù)的實時抓取分析功能，監(jiān)控每一次診療活動，可以及時發(fā)現(xiàn)問題。

在深化醫(yī)保平臺改革中，中醫(yī)藥將迎來創(chuàng)新發(fā)展的新機遇。首先，正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理，對肅清行業(yè)亂象是重大利好；第二，中醫(yī)藥服務(wù)的價格將更加透明化，價格調(diào)整機制更加合理，為良性市場運轉(zhuǎn)掃清障礙；第三，中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革，基層醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體整體運行更加通暢，服務(wù)能力也將進一步提升。去年年底，國家醫(yī)療保障局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出：

將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點

(一)及時將符合條件的中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)，下同)醫(yī)療機構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心、護理院以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。

(二)及時將符合條件的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算定點范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域輻射力。

(三)開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議后，將其提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。

加強中醫(yī)藥服務(wù)價格管理

(四)建立目標(biāo)導(dǎo)向的中醫(yī)服務(wù)價格項目管理機制，優(yōu)化現(xiàn)有中醫(yī)價格項目，完善新增中醫(yī)服務(wù)價格項目管理政策，豐富中醫(yī)價格項目。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟性優(yōu)勢突出的中醫(yī)新技術(shù)，簡化新增價格項目審核程序，開辟綠色通道。

(五)建立健全靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，及時開展調(diào)價評估，在醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整中重點考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、體現(xiàn)勞務(wù)價值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入調(diào)價范圍。

(六)公立醫(yī)療機構(gòu)從正規(guī)渠道采購中藥飲片，嚴格按照實際購進價格順加不超25%銷售。非飲片的中藥嚴格按照實際購進價格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準。公立醫(yī)療機構(gòu)無法提供中藥飲片實際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進價格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實行自主定價。鼓勵將公立醫(yī)療機構(gòu)采購的中藥配方顆粒納入省級醫(yī)藥集中采購平臺掛網(wǎng)交易，促進交易公開透明。

將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍

(七)按規(guī)定將符合條件的中藥飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑等納入醫(yī)保藥品目錄。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機制，將參?；颊哂盟幍那劳卣沟蕉c零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力和臨床需要，按程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑和中藥飲片納入本地醫(yī)保支付范圍，并建立動態(tài)調(diào)整機制。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。

(八)加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項目的傾斜力度。鼓勵各地將療效確切、體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)保支付不得設(shè)置不合理限制。

(九)注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機制。

完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策

(十)加強醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的特點合理確定總額指標(biāo)，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。對于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜。

(十一)推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目可繼續(xù)按項目付費。探索實施中醫(yī)病種按病種分值付費，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實施動態(tài)調(diào)整。優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費范圍。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)可暫不實行按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費，對已經(jīng)實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點和優(yōu)勢。對康復(fù)醫(yī)療、安寧療護等需長期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢病種，可按床日付費。探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準，國家統(tǒng)一制定日間病房的病種目錄。

(十二)支持基層醫(yī)療機構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展按人頭付費，鼓勵家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門加強協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強績效評價，完善結(jié)余留用的激勵政策，鼓勵引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

(十三)支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實行總額付費、加強監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

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